Fraude sociale en légère baisse

20/09/18 à 08:30 - Mise à jour à 08:54

En 2017, le Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM) a constaté près d'un million d'infractions à l'assurance maladie lors de 585 enquêtes de contrôle. Cette " fraude " représente quelque 7,5 millions d'euros. Les actions menées à l'initiative du Service ont rapporté 5,5 millions d'euros tandis que les " signalements externes " ont rapporté près de deux millions. A côté de cela, le SECM mène des actions de sensibilisation en matière d'orthèse notamment et a pu, par ailleurs, constater que la nomenclature en matière de monitoring cardiaque ambulatoire est mal utilisée dans la moitié des cas menant à une surfacturation de 1,5 millions des codes 212015 et 214012

Fraude sociale en légère baisse

© JdM

Si la fraude porte sur 5 millions environ, elle ne concerne que 17% du total des enquêtes menées (97 sur 585 en 2017), mais se monte à 68% du montant indu de 5 millions au total et 31% du remboursement volontaire (de 1,39 million). Ce qui démontre que les fraudeurs hésitent à rembourser mais que se concentrer sur cette minorité de fraudeurs permet de récolter deux-tiers de l'indu. La lutte contre la fraude sociale est également nécessaire car les fraudeurs, même poursuivis ne sont pas rares à continuer. Le SECM a d'ailleurs à cet égard décidé de ne pas attendre de clôturer un dossier de fraude avant de lancer une deuxième procédure sur d'autres fraudes avérées de la part du même prestataire. Ceci vise les fraudeurs coriaces.

Monitoring cardiaque ambulatoire

Le SECM a enquêté plus précisément sur le monitoring cardiaque ambulatoire en surveillant de près les deux codes de nomenclature 212015 et 214012 (non-invasif - patches - et invasif - cathéter). Pour rappel, le CTM (comité technique médical) avait fait une fleur aux médecins urgentistes en leur réservant ces deux codes. Aux deux conditions suivantes : que le monitoring soit exécuté dans un service de soins urgents reconnu et avec un temps de surveillance supérieur à 10 minutes. L'enquête nationale a porté sur tous les hôpitaux belges (104) et sur les codes reçus par les organismes assureurs entre le 1er juin 2015 et le 30 novembre 2017 avec un seuil d'indu de 10.000 euros minimum. Les médecins-chefs ont pu réagir pendant l'enquête et " pu prouver que le monitoring cardiaque ambulatoire est effectivement effectué en salle d'urgence ".

Dans un cas sur deux, toutefois, ces prestations ont été attestées indûment. L'indu porte sur 1,57 million d'euros (2017).

Généralement, ces prestations sont effectuées à tort dans le Smur, dans les salles d'endoscopie digestive, de coronarographie, d'anesthésie ou pour des douleurs algologiques. En dessous de 10.000 euros, l'hôpital a reçu une lettre d'avertissement. Au-delà de 10.000 euros, le SECM a délivré un PV de constat. Aucun remboursement volontaire n'a été effectué. Le CTM recevra de nouvelles propositions.

Corsets lombaires

Le SECM mène également, outre des conférences itinérantes un peu partout, des actions de sensibilisation. En avril 2017, sur le constat que les dépenses en orthèses lombo-sacrées (OLS) ont dérapé de 16,2 à 17,7 millions d'euros entre 2013 et 2015, l'action de sensibilisation s'est portée sur ce type de corset. Le choix est d'autant plus judicieux que la nomenclature est vague sur le sujet. Peu de directives existent et l'EBM en est relativement absente. Les bandagistes font à peu près ce qu'ils veulent. 809 MG et médecins spécialistes ont reçu une lettre de sensibilisation personnalisée. La lettre contenait des précisions sur l'indication des orthèses dans la littérature médicale, les constats d'une enquête de terrain, le comportement chiffré des récipiendaires de la lettre et une comparaison des prescriptions de confrères d'une même spécialité.

Bien que l'action n'ait démarré qu'en avril, la baisse des dépenses en OLS est spectaculaire : 3.137 prescriptions en moins pour un montant de 16.069.800 euros de remboursement au lieu de 17.694.400 euros (économie de 1,624 million pour l'assurance maladie).

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